Νέα

TEST – Ενδοβρογχικός υπέρηχος (EBUS) – νέα έκδοση

Διάγνωση · Σταδιοποίηση

Ενδοβρογχικός υπέρηχος (EBUS)

Ο ενδοβρογχικός υπέρηχος (Endobronchial Ultrasound, EBUS) είναι ίσως το σημαντικότερο εργαλείο της σύγχρονης βρογχοσκόπησης. Επιτρέπει την προσέγγιση δομών και βλαβών που βρίσκονται πέρα από ό,τι βλέπει το βίντεο-βρογχοσκόπιο, πίσω από το τοίχωμα της τραχείας και των βρόγχων. Με μία ελάχιστα επεμβατική εξέταση, χωρίς τομές και συνήθως χωρίς νοσηλεία, λαμβάνουμε δείγματα από το μεσοθωράκιο που παλαιότερα απαιτούσαν χειρουργική επέμβαση.

Το υπερηχοβρογχοσκόπιο (linear EBUS)

Το ειδικό υπερηχοβρογχοσκόπιο φέρει στο άκρο του κεφαλή υπερήχων και έναν μικρό αεροθάλαμο γεμάτο με νερό, για καλύτερη επαφή με το τοίχωμα των βρόγχων. Διαθέτει επίσης αυλό εργασίας, από τον οποίο περνά η βελόνα παρακέντησης [Εικ. 1]. Ο βρογχοσκόπος βλέπει σε πραγματικό χρόνο τον λεμφαδένα ή τη βλάβη και τη βελόνα να εισέρχεται σε αυτήν (EBUS-TBNA). Με τη λειτουργία Doppler ανιχνεύονται τα αγγεία, ώστε η παρακέντηση να γίνεται με ασφάλεια [Εικ. 2].

Εικ. 1. Το υπερηχοβρογχοσκόπιο (linear EBUS). Δεξιά, το άκρο του με την κεφαλή υπερήχων, τον αεροθάλαμο με νερό και τη βελόνα παρακέντησης να εξέρχεται από τον αυλό εργασίας.

Για την παρακέντηση χρησιμοποιούνται βελόνες διαφορετικής διαμέτρου, ανάλογα με την ένδειξη. Οι νεότερες βελόνες 19G δίνουν μεγαλύτερη ποσότητα ιστού. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμες όταν, πέρα από τη διάγνωση, απαιτείται μοριακός έλεγχος του καρκίνου του πνεύμονα (EGFR, ALK, ROS1, PD-L1 κ.ά.), που καθορίζει πλέον τη στοχευμένη θεραπεία ή την ανοσοθεραπεία.

Εικ. 2. Υπερηχογραφικές εικόνες παρακέντησης διογκωμένου παρατραχειακού λεμφαδένα (σταθμός 4R): αριστερά η βελόνα εντός του λεμφαδένα, δεξιά ανίχνευση των γειτονικών αγγείων με Doppler.

Διάγνωση κεντρικών βλαβών

Ο EBUS είναι η εξέταση εκλογής για βλάβες που βρίσκονται κοντά στην τραχεία και στους κεντρικούς βρόγχους αλλά εκτός του αυλού τους: όγκους δίπλα στους βρόγχους, διογκωμένους λεμφαδένες του μεσοθωρακίου και των πυλών, καθώς και μάζες του μεσοθωρακίου. Εκτός από τον καρκίνο του πνεύμονα, συμβάλλει καθοριστικά στη διάγνωση καλοηθών παθήσεων, όπως η σαρκοείδωση και η φυματίωση, καθώς και μεταστάσεων άλλων καρκίνων.

Συστηματική σταδιοποίηση του μεσοθωρακίου

Στον καρκίνο του πνεύμονα, η θεραπεία εξαρτάται κυρίως από το αν η νόσος έχει προσβάλει τους λεμφαδένες του μεσοθωρακίου. Οι διεθνείς οδηγίες (ESTS/ESGE/ERS) συνιστούν τον ενδοσκοπικό υπέρηχο ως πρώτη μέθοδο επεμβατικής σταδιοποίησης, πριν από τη μεσοθωρακοσκόπηση [1]. Στη μελέτη ASTER, η σταδιοποίηση με ενδοσκοπικό υπέρηχο ανίχνευσε περισσότερες λεμφαδενικές μεταστάσεις και μείωσε σημαντικά τις άσκοπες θωρακοτομές [2].

Πώς γίνεται η συστηματική σταδιοποίηση

Η σωστή σταδιοποίηση δεν περιορίζεται στον μεγαλύτερο λεμφαδένα. Ελέγχονται συστηματικά όλοι οι προσβάσιμοι λεμφαδενικοί σταθμοί σύμφωνα με τον διεθνή χάρτη IASLC [Εικ. 3]:

  • Ηχογραφικός έλεγχος όλων των σταθμών: παρατραχειακοί (2R, 2L, 4R, 4L), υποτροπιδικός (7), πυλαίοι και μεσολόβιοι (10, 11)
  • Παρακέντηση με τη σωστή σειρά, από τους πιο απομακρυσμένους (N3) προς τους πλησιέστερους στον όγκο (N2, N1), ώστε να αποφεύγεται η επιμόλυνση των δειγμάτων
  • Υπερηχογραφικά κριτήρια στον υπέρηχο (μέγεθος, σχήμα, όρια, νέκρωση) και στο Doppler κατευθύνουν την επιλογή των λεμφαδένων

Έτσι, με μία εξέταση, επιτυγχάνεται ταυτόχρονα διάγνωση και σταδιοποίηση, και ο ασθενής οδηγείται χωρίς καθυστέρηση στη σωστή θεραπεία: χειρουργείο, ακτινοθεραπεία ή συστηματική θεραπεία.

Εικ. 3. Οι λεμφαδενικοί σταθμοί του μεσοθωρακίου και των πυλών που προσεγγίζονται με EBUS (απλοποιημένος χάρτης IASLC). Στο παράδειγμα όγκου του δεξιού πνεύμονα, η παρακέντηση ξεκινά από τους αντίπλευρους (N3) λεμφαδένες.

Άμεση αξιολόγηση των δειγμάτων (ROSE)

Εικ. 4. Μικροσκοπική εικόνα αδενοκαρκινώματος πνεύμονα στην άμεση κυτταρολογική εκτίμηση (ROSE, x40).

Η εξέταση συμπληρώνεται από την άμεση μικροσκοπική εξέταση του κυτταρολογικού υλικού μέσα στη βρογχοσκοπική αίθουσα (Rapid On-Site Evaluation, ROSE) [Εικ. 4]. Έτσι διασφαλίζεται ότι τα δείγματα είναι επαρκή για διάγνωση και μοριακό έλεγχο πριν ολοκληρωθεί η εξέταση. Αυτό μειώνει τον αριθμό των παρακεντήσεων και την ανάγκη επανάληψης της εξέτασης.

Διαβρογχική κρυοβιοψία μεσοθωρακίου

Σε ορισμένες περιπτώσεις τα κυτταρολογικά δείγματα της βελόνας δεν αρκούν, όπως όταν υπάρχει υποψία λεμφώματος, σπάνιων όγκων ή καλοήθων παθήσεων. Σε αυτές μπορεί να εφαρμοστεί η κρυοβιοψία μεσοθωρακίου υπό καθοδήγηση EBUS. Από το κανάλι που δημιουργεί η παρακέντηση εισάγεται λεπτός κρυοκαθετήρας (1,1 χιλ.), που λαμβάνει μεγαλύτερα τεμάχια ιστού με διατηρημένη αρχιτεκτονική. Σε τυχαιοποιημένη μελέτη, ο συνδυασμός με την κρυοβιοψία αύξησε τη διαγνωστική ακρίβεια, ιδιαίτερα στα λεμφώματα και στις καλοήθεις παθήσεις, χωρίς επιπλέον επιπλοκές [3].

Ασφάλεια

Η υπερηχοβρογχοσκόπηση γίνεται υπό μέθη ή γενική αναισθησία και ο ασθενής συνήθως επιστρέφει στο σπίτι του την ίδια ημέρα. Είναι μια εξαιρετικά ασφαλής εξέταση. Οι σοβαρές επιπλοκές είναι πολύ σπάνιες, κάτω από 1% [4].

Η εμπειρία μας

Ο ενδοβρογχικός υπέρηχος αποτελεί καθημερινή μας πρακτική και αντικείμενο εξειδίκευσης. Σε συνεργασία με κλινική που διαθέτει σύγχρονο εξοπλισμό, προσφέρουμε ολοκληρωμένη διάγνωση και σταδιοποίηση σε μία συνεδρία.

  • Linear EBUS με βελόνες όλων των διαμέτρων, συμπεριλαμβανομένων των 19G
  • Συστηματική σταδιοποίηση του μεσοθωρακίου σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες
  • Άμεση κυτταρολογική εκτίμηση (ROSE) στη βρογχοσκοπική αίθουσα
  • Επαρκές υλικό για μοριακό έλεγχο και ανοσοϊστοχημεία
  • Κρυοβιοψία μεσοθωρακίου σε επιλεγμένες περιπτώσεις
  • Στενή συνεργασία με ογκολόγους, θωρακοχειρουργούς και παθολογοανατόμους

Ενδεικτική βιβλιογραφία

  1. Vilmann P, et al. Combined endobronchial and esophageal endosonography for the diagnosis and staging of lung cancer: ESGE guideline, in cooperation with ERS and ESTS. Eur Respir J. 2015;46:40–60.
  2. Annema JT, et al. Mediastinoscopy vs endosonography for mediastinal nodal staging of lung cancer: a randomized trial (ASTER). JAMA. 2010;304:2245–2252.
  3. Fan Y, et al. Transbronchial mediastinal cryobiopsy combined with EBUS-TBNA versus EBUS-TBNA alone for the diagnosis of mediastinal lesions: a randomised trial. Lancet Respir Med. 2023;11:256–264.
  4. Wahidi MM, et al. Technical aspects of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016;149:816–835.

Xρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (Χ.Α.Π.) και ανεπάρκεια α1 αντιθρυψίνης

Η Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια είναι μία συχνή πνευμονική πάθηση η οποία χαρακτηρίζεται από επίμονα συμπτώματα του αναπνευστικού, όπως δύσπνοια, παραγωγή πτυέλων, βήχα και συριγμό. Οφείλεται σε αλλοιώσεις των βρόγχων και των κυψελίδων του πνεύμονα από την εισπνοή σωματιδίων, ιδίως σε καπνιστές. Αποτελεί ένα συνδυασμό πνευμονικού εμφυσήματος, δηλαδή καταστροφής του πνευμονικού παρεγχύματος και χρόνιας βρογχίτιδας.

Σημαντικό ρόλο στη διάγνωση της Χ.Α.Π.  έχει ο λειτουργικός έλεγχος της αναπνοής, με τον οποίο αναγνωρίζουμε το βαθμό απόφραξης των βρόγχων αλλά και την καταστροφή του παρεγχύματος, παράλληλα με την αξονική τομογραφία θώρακος. Οι ασθενείς λαμβάνουν βρογχοδιασταλτική αγωγή σύμφωνα με τις παγκόσμιες οδηγίες ομοφωνίας της GOLD.

Xρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (Χ.Α.Π.)

 

Μία ιδιαίτερη κατηγορία ασθενών με πνευμονικό εμφύσημα παρουσιάζουν έλλειψη του ενζύμου της α1 αντιθρυψίνης. Πρόκειται για μία γενετική νόσο, που μπορεί να επηρεάσει τον πνεύμονα ή το ήπαρ. Οφείλεται σε συγκεκριμένες μεταλλάξεις ενός γονιδίου που προκαλούν μειωμένη έκφραση του συγκεκριμένου ενζύμου. Άτομα με μειωμένη έκφραση α1 αντιθρυψίνης που καπνίζουν εμφανίζουν πρώιμα πνευμονικό εμφύσημα με ραγδαία εξέλιξη. Ως εκ τούτου, ο γενετικός έλεγχος είναι απαραίτητος για όλους τους καπνιστές, και ιδιαίτερα αυτούς με πνευμονικό εμφύσημα.

Η διακοπή του καπνίσματος αποτελεί τη βασική δράση έναντι της νόσου.  Επιπρόσθετα, υφίσταται θεραπεία υποκατάστασης της α1 αντιθρυψίνης σε εβδομαδιαία βάση, με ενέσιμα παράγωγα ορού που περιέχουν α1 αντιθρυψίνη. Η συγκεκριμένη θεραπεία είναι απλή, χωρίς επιπτώσεις και χορηγείται από τον ΕΟΠΥΥ στους ασθενείς μετά από τις κατάλληλες εξετάσεις.

Σύνδεσμοι:

https://www.alpha1.org/

Διάμεσες πνευμονοπάθειες- Ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση

Η ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση αποτελεί μία χρόνια, προοδευτικά επιδεινούμενη ινωτική-εκφυλιστική νόσο του πνεύμονα. Ο υγιής πνευμονικός ιστός αντικαθίσταται από ινώδη μη λειτουργικό ιστό με διάχυτες φλεγμονώδεις εστίες, διαταράσσοντας την αρχιτεκτονική των πνευμονικών κυψελίδων. Ο πνεύμονας γίνεται λιγότερο ελαστικός και μειώνεται η ικανότητα ανταλλαγής αερίων. Συμπτώματα της νόσου είναι ο ξηρός βήχας και προοδευτικά επιδεινούμενη δύσπνοια. Η παθοφυσιολογία της νόσου έχει διερευνηθεί σημαντικά την τελευταία δεκαετία, οδηγώντας σε νέες θεραπείες που στοχεύουν στη σταθεροποίηση της πνευμονικής λειτουργίας. Η ενδελεχής διερεύνηση των διάμεσων πνευμονοπαθειών και της ιδιοπαθούς πνευμονικής ίνωσης ιδιαίτερα αποτελείται από τον πλήρη λειτουργικό έλεγχο, εύκαμπτη βρογχοσκόπηση με λήψη βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος και διαβρογχικών βιοψιών, και όπου είναι απαραίτητο, θωρακοσκοπική βιοψία πνεύμονα. Μετά την επαρκή τεκμηρίωση της διάγνωσης, χορηγείται η κατάλληλη θεραπεία σε μορφή δισκίων σε καθημερινή βάση. Η αγωγή χορηγείται από τον ΕΟΠΥΥ μετά από την υποβολή και έγκριση πλήρους φακέλου στην κεντρική αρμόδια επιτροπή.

Σύνδεσμοι:

https://pulmonaryfibrosisnews.com/

Πνευμονική ίνωση

Βρογχικό άσθμα και σύγχρονοι βιολογικοί παράγοντες

Το βρογχικό άσθμα αποτελεί μία ετερογενή φλεγμονώδη πάθηση των αεραγωγών και επηρεάζει πάνω από 230 εκατομμύρια ανθρώπους παγκοσμίως. Τα βασικά συμπτώματα είναι δύσπνοια, βήχας και συρίττουσα αναπνοή. Η πλειοψηφία των ασθενών ελέγχουν τα συμπτώματα με τη χρήση εισπνεόμενων φαρμάκων, βρογχοδιασταλτικών και εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών.

Ορισμένοι ασθενείς όμως δεν ελέγχουν τα συμπτώματα τους επαρκώς με την εισπνεόμενη αγωγή με αποτέλεσμα να βιώνουν παροξύνσεις της νόσου και να επηρεάζεται η ποιότητα ζωής τους. Αυτοί αποτελούν 10-15% του συνόλου και πάσχουν από το λεγόμενο σοβαρό, ανθιστάμενο στη θεραπεία άσθμα. Μέχρι πρόσφατα, λάμβαναν συχνά ή καθημερινά κορτιζόνη, με αποτέλεσμα να βιώνουν πλείστες μεταβολικές και καρδιαγγειακές παρενέργειες.

Τα τελευταία έτη, η εισαγωγή των μονοκλωνικών αντισωμάτων στη θεραπεία του σοβαρού άσθματος έχει αλλάξει τη θεραπεία τους σημαντικά. Δεν χορηγείται πλέον συστηματικά κορτιζόνη, αλλά επιλέγουμε ενέσιμη θεραπεία με βιολογικό παράγοντα μία φορά το μήνα, ή κάθε δύο μήνες. Η θεραπεία με omalizumab, mepolizumab και benralizumab που αποτελούν τους παράγοντες σε κυκλοφορία έχει μειώσει τις παροξύνσεις και βελτιώσει σημαντικά την ποιότητα ζωής αυτών των ασθενών. Οι παρενέργειες της θεραπείας είναι αμελητέες. Η επιλογή των ασθενών γίνεται με συγκεκριμένα κριτήρια και η χορήγηση των φαρμάκων μπορεί να γίνει στο ιατρείο και στην κλινική. Αν ο ασθενής το επιλέξει, υπάρχει και η δυνατότητα αυτό-χορήγησης στο σπίτι για ορισμένα μονοκλωνικά αντισώματα. Η συγκεκριμένη αγωγή χορηγείται δωρεάν από τα φαρμακεία του ΕΟΠΥΥ.

Βρογχικό άσθμα

Σύνδεσμος:  http://www.myasthma.gr/

Βρογχικό άσθμα

 

Κονσόλα Αποσφαλμάτωσης του Joomla!

Συνεδρία

Πληροφορίες Προφίλ

Χρήση Μνήμης

Ερωτήματα Βάσης Δεδομένων